文章分析了当前国内医疗行业面临的挑战如人口老龄化导致医保基金压力增大创新药难以进入医保目录等。同时文章指出国家推出了商业健康保险创新药品目录为创新药提供了新的支付路径。AI技术在这一过程中扮演了重要角色通过降低保险运营成本、实现高值药和带病体承保等推动“医-药-险”闭环的形成。尽管还存在一些风险和挑战但AI医疗大模型为商业保险发展带来了新的机遇值得程序员和行业小白关注和学习。做 AI 医疗这几年身边越来越多的人在收拾行李。理由都差不多国内不给创新定价、支付出不来、产品落地难与其在墙里熬不如去海外找愿意付费的市场。这个判断有现实依据。我觉得有一件事被出海情绪遮住了在这段时间里国内喊了十年的闭环第一次凑齐了合上的零件。01 /医保控费的逻辑普惠广覆盖的政治属性要求医疗资源“平均铺开、全民共享、低价可及”高稀缺集中化的产业属性要求医疗资源“集聚发展、高价匹配、分层供给”。在经济高速增长、财政收入充裕、医保基金结余充足的时代国家可以通过财政补贴、医保兜底、政策调控平衡两种属性的矛盾让普惠属性压制稀缺属性实现“低价普惠、全民可及”的医疗服务。但在当下债务见顶、财政承压、人口逆转、医保承压的大背景下这种平衡被彻底打破。财政无力持续补贴、医保无力无限兜底医疗行业的双重矛盾全面激化行业扭曲式发展成为必然趋势。这也是我们各位同仁区别于其他所有行业的核心特质其他行业下行时可以自由出清、市场化调整而医疗行业必须兼顾维稳兜底只能在约束中重构在扭曲中发展医保控费这堵墙的地基首先来自人口变化政策只是压力传导后的表达。国家统计局今年 1 月 19 日的数据摆在那儿2025 年全年出生 792 万人是新中国成立以来首次跌破 800 万人口自然增长率 -2.41‰已是连续第四年为负65 岁及以上人口占比升到 15.9%60 岁及以上占到 23.0%全国总人口比上年末减少 339 万。缴医保的人在变少花医保的人在变多这一缩一涨全压在医保基金上收支剪刀差逐年张开。基金一旦承压动作就会朝一个方向走常态化、制度化的控费。DRG/DIP 按病种付费、集采压药价耗材价、飞行检查一层层往下传最后落到医院和医生头上。对创新药来说这堵墙尤其硬。一款价格很高、临床价值也高、但基本医保暂时报不了的新药在按病种付费的考核压力下医院往往只能让患者去院外自费买。这就是公立体系正在发生的事这扇门在慢慢关小接下来只剩两条路在关门的世界里自保或者干脆出海。但故事还有下半场。02 /国家亲手开的另一扇门就在公立那扇门关小的同时2025 年底另一扇门被推开了。2025 年 12 月 7 日国家医保局、人社部正式印发首版《商业健康保险创新药品目录2025 年》18 家企业的 19 种药品纳入里面有阿基仑赛、瑞基奥仑赛等 CAR-T 细胞治疗药有戈谢病、神经母细胞瘤这些罕见病用药还有社会关注度很高的阿尔茨海默病药仑卡奈单抗2026 年 1 月 1 日起全国实施。它标志着中国的医疗保障体系从“单目录”走向“双目录”基本医保继续守住“保基本”创新程度高、临床价值大、但基本医保暂时兜不住的前沿药交给商业保险这一层。国家在制度上正式给商保划出了一块专属的地。真正的关键在配套的“三除外”。据国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍商保目录里的药医保虽不报销但给予三项支持不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。翻译成人话这些创新药从 DRG 的紧箍里松了出来。 过去医生因为怕超支只能把患者推去院外现在制度上出现了院内开药、商保结算的空间。这条路通向多大的盘子2024 年商业健康险原保险保费收入已达 9774 亿元国家金融监督管理总局规模逼近当年居民医保的筹资总量。一个近万亿的存量一块几乎全新的地。这里需要踩一脚刹车因为下面这个数字才是这篇文章真正要面对的问题。03 /这扇门其实推了十年一直没闭上那块地到底有多空据方正证券研究2023 年商业健康险对创新药的支付总额仅约 74 亿元只占创新药市场规模的 5.3%商业健康险在国家医疗总费用中的占比更是低到 3.3%。换句话说“医-药-险”这个模式在国内已经讲了十年镁信健康、思派健康、圆心科技是公认的代表行话叫 TPA第三方管理者可闭环始终没真正闭上。它卡在两件最花钱的事上。第一件是风控。保险这门生意的根是管理“或然事件”。可一旦风控做不到位事情就会变味。前几年监管点名过一种叫“药转保”的操作给已经确诊的患者卖一份等待期几乎为零的短期健康险保费和药费差不多收了保费很快就赔出去把“或然”做成了“必然”本质上成了药品销售的通道。这并非花边新闻。2022 年 8 月银保监会点名此类产品2023 年 11 月北京监管局在专项整顿中直接点了镁信、思派、圆心三家的名要求全面整改特药类健康险2024 年 8 月金融监管总局又下发短期健康险自查通知要求停掉“承保确定发生的事件、未参与核心风险管理”的业务。三家闭环旗舰栽在了同一个死结上没有真风控闭环就会退化成走账通道。 而传统的人工核保、人工反欺诈成本高、速度慢撑不起带病体、高值药这种复杂盘子。第二件是健康管理。商保要想避免被高赔付拖垮最聪明的办法是让投保人少生病、晚生病、把慢病管好。可健康管理是个极重的活得有人长期盯着每一个人的指标、用药、随访。用人力做贵到没法规模化于是长期停留在保单上一句好听的承诺。风控做不起、健康管理做不起这两块成本像两块石头把闭环的门死死顶住了十年。04 /AI 究竟搬开了多少现在说回 AI。我想尽量诚实地把它的作用分成两层因为这两层的证据强度完全不同。第一层AI 让保险的运营成本大幅下降这一层证据较硬。核保和理赔的本质是在海量病史、化验、票据里做识别和判断这是大模型最擅长的活。以镁信健康为例数据来自其港交所招股书截至 2025 年 10 月末公司 AI 医疗审核覆盖率超过 60%单据审核时长压缩到 10 分钟以内人均创收从 2022 年的 120.5 万元升到 2024 年的 346.15 万元。它把智能中枢 mind42.ai 和“一码直付”平台跑通后者已覆盖两万多家二级及以上医院。这一层是实打实发生的效率革命。第二层AI 让高值药和带病体承保更可行这一层仍处在前沿阶段。带病体核保、百万级疗法的风险定价本质是精算和数据问题AI 是必要条件但距离充分条件还有很远。顺着这个判断我们来看几家代表公司的利润表。镁信健康营收从 2022 年的 10.69 亿元增长到 2024 年的 20.35 亿元复合增速约 38%净亏损从 4.46 亿元连年收窄到 2024 年的 0.76 亿元2025 年前十个月经调整净亏损进一步收窄到 5510 万元。方向是对的。但请注意这些公司至今仍在亏损亏损收窄里既有 AI 提效的功劳也有业务重组、成本压缩、规模效应的功劳将其全部归因于“AI 起效”判断会过粗镁信同期销售费用高企、“增收不增利”、惠民保收入甚至出现下滑现金流承压。它两度冲刺港股 IPO本身就说明这门生意还在找可持续的盈利模型。思派靠业务重组持续收窄亏损圆心五次递表、聆讯通过后又暂缓上市都是同一个信号赛道在从“讲规模”转向“讲效率”但还没走到“讲利润”。AI 虽然尚未让闭环自动闭合但是把过去两块搬不动的石头第一次变成了“搬得动、算得起”的工程问题。这已经足够改变故事了。05 /把闭环走一遍一个真实的 CAR-T 病例抽象的数字不如一条走完全程的链。用一个已经进了商保目录的药来讲阿基仑赛奕凯达一针售价约 120 万元绝大多数家庭扛不住。一个已经发生的真实案例宁波鄞州区 75 岁的徐女士确诊弥漫大 B 细胞淋巴瘤两轮系统治疗效果不佳医院建议用 CAR-T。医院开具外配处方后家属通过当地惠民保“天一甬宁保”申请“特药直付”最终获赔 100 万元。这是该产品单笔最高的赔案。这类惠民保门槛极低上海“沪惠保”一年 129 元、可保医保外最高 310 万中山“香山保”69 元、CAR-T 最高报销 100 万、零免赔。截至 2022 年底全国惠民保已累计参保约 3 亿人次、累计保费约 320 亿元。现在把“三除外”叠上去看这条链会发生什么变化以及每一方各自拿到了什么患者过去只能“院外自费购药、事后报销”垫资和奔波的压力都在自己身上三除外之后同样这笔用药有了走进院内、医生敢开、商保直接结算的制度空间。天堑没填平但从“120 万全自费”变成“砸锅卖铁也许够得到”桥架起来了。药企一款创新药过去只能等基本医保谈判、价格被压得很低或干脆进不了目录现在多了一个愿意为前沿付费的支付方研发成本有了新的回收路径。这也催生了更聪明的玩法复星凯特联合宸汐健康推出“按疗效价值支付”患者用药后未达完全缓解最高返还 60 万元把药企的信心和患者的风险绑到了一起。保司有了 AI 做核保和健康管理赔付率能压、理赔成本能降那些过去不敢碰的带病体、高值药第一次有了可以承保的风险模型雏形。AI/TPA 平台它的价值渗进核保、理赔、健康管理、直付的每一个环节形成反复调用。镁信曾联合中国人寿开发 CAR-T 权益服务卡就是这种“支付基础设施”的雏形。这种反复调用带来的持续收入正是 AI 医疗找了很多年的那个位置。这就是闭环合上那天的样子链上每一环都同时松了一口气价值也开始沿着链条流动。06 /这会不会又是一次“狼来了”说实话“商保要崛起”这句话业内已经喊了不止十年每年都有人预测拐点渗透率却始终趴在低位。以下是笔者自己总结的一些风险点渗透率的历史很难看。前面那些数字占创新药市场 5.3%、占医疗总费用 3.3%、保险深度只有 0.72%那凭什么“这次”会有变化我的回答是过去卡的是“院内进不去”和“成本算不过来”两道具体的闸三除外拆了前一道AI 在拆后一道。理由变了不代表结论一定成立但至少已经有了具体抓手。风控是真难前科就在眼前。上面说的“药转保”栽的正是三家旗舰。这说明把带病体和高值药的账真正算平光买模型解决不了稍一走样就会退回走账通道。这是这条赛道最需要被盯住的地方。惠民保本身的可持续性存疑。它靠“低价、低门槛、广覆盖”起量但健康人一旦觉得不划算就不续保留下的都是高风险人群赔付率抬升、保费再涨、更多人退出逆向选择和“死亡螺旋”始终悬在惠民保头上。拿一个自身尚未证明能长期跑通的产品当支付底座风险不能假装看不见。数据墙首先是治理问题技术只能解决一部分。商保精准定价要的是医疗数据而这些数据攥在医保手里。国家医保局自己都点出商业健康险面临信息不对称、核保成本高、赔付率低、骗保难防行业至今没实现与医疗数据的共享互通。2024 年 11 月医保局开了“医保平台数据赋能商保”座谈会但反复强调数据是“公共资源”释放要讲经济性、安全性、可持续性。翻译过来就是这扇门由医保控制着开多大、开多快AI 再强也调不动它。 上海已有 12 家公立医院与两家商保公司跑通“医保商保”一站式结算大连、南京也在试点方向对但这是政策一寸一寸放出来的技术单方面推不平。三除外是行政政策能给也能收。它今天松了绑明天的力度取决于基金压力和监管风向稳定性不该被默认。把这五条列出来目的在于让判断更扎实这道闭环不会自动合上它是有条件的、可逆的、需要人一颗颗拧螺丝的。这也是我对它抱有信心的理由因为每一条障碍都对应着一个具体的、能被做实的活儿。把这十年缺的东西列一列缺支付出口现在有了商保双目录缺结算通道现在有了一码直付、一站式结算缺风控与健康管理的成本解现在有了大模型。这些拼图过去从来没有一起到齐过。这一次它们同时摆上了桌尽管每一块都还没完全嵌到位。这件事最好的地方在于门轴上的每一颗螺丝都是具体的人在拧。哪家先把带病体的核保模型做扎实哪家先让健康管理真正压住赔付哪家先把院内商保直付跑通闭环就会先在哪里合上。它在等人把它拧合上。十年了这个闭环第一次凑齐了所有零件。剩下的是谁先动手。最后最近两年互联网招人逻辑完全换了赛道只会写基础业务代码、天天做CRUD的传统开发岗位越来越少能落地AI大模型、帮公司做业务智能化的技术人成了各大大厂抢着要的香饽饽。2026年春招市场大模型相关岗位直接稳居招聘第一位AI相关岗位数量同比暴涨8.7倍在所有新经济岗位里占比从2.78%飙升到22.03%简单说10个技术岗2个都是AI大模型岗。头部大厂2026春招全员押注AI传统岗位持续缩编字节春招总共放出7000个名额研发岗480070%名额全部倾斜AI开发、AI产品人才缺口巨大腾讯春招扩招1万人技术岗扩招36%、产品岗扩招39%扩招核心全是大模型方向华为全年持续开放AI实习岗覆盖全赛道底层算力基建、大模型应用开发、LLM工程师、AI数据安全隐私等数据来源脉脉侵删不管你是写了多年代码的老程序员、刚入行的初级开发还是零基础想转行跨进互联网的普通人现在几乎所有企业招人都把 “会大模型落地” 当成硬性加分项。只会传统开发未来只会面临裁员、降薪、岗位缩减主动学大模型才能躲开内卷抓住持续多年的高薪风口。别等行业淘汰再补救现在入局正是红利期今天贴心为大家准备好了一系列AI大模型资源包括AI大模型入门学习思维导图、精品AI大模型学习书籍手册、视频教程、实战学习等录播视频免费分享出来。有需要的小伙伴可以点击下方链接免费领取【保证100%免费】1、学习路线图2、视频教程网上虽然也有很多的学习资源但基本上都残缺不全的这是我自己整理的大模型视频教程上面路线图的每一个知识点我都有配套的视频讲解。都打包成一块的了不能一一展开总共300多集3、技术文档和电子书这里主要整理了大模型相关PDF书籍、行业报告、文档有几百本都是目前行业最新的。4、LLM面试题和面经合集这里主要整理了行业目前最新的大模型面试题和各种大厂offer面经合集。5、大模型项目实战配套源码学以致用在项目实战中检验和巩固你所学到的知识同时为你找工作就业和职业发展打下坚实的基础。6、大模型大厂面试真题面试不仅是技术的较量更需要充分的准备。在你已经掌握了大模型技术之后就需要开始准备面试我精心整理了一份大模型面试题库涵盖当前面试中可能遇到的各种技术问题让你在面试中游刃有余。以上资料如何领取为什么大家都在学大模型最近科技巨头英特尔宣布裁员2万人传统岗位不断缩减但AI相关技术岗疯狂扩招有3-5年经验大厂薪资就能给到50K*20薪不出1年“有AI项目经验”将成为投递简历的门槛。风口之下与其像“温水煮青蛙”一样坐等被行业淘汰不如先人一步掌握AI大模型原理应用技术项目实操经验“顺风”翻盘这些资料真的有用吗这份资料由我和鲁为民博士(北京清华大学学士和美国加州理工学院博士)共同整理现任上海殷泊信息科技CEO其创立的MoPaaS云平台获Forrester全球’强劲表现者’认证服务航天科工、国家电网等1000企业以第一作者在IEEE Transactions发表论文50篇获NASA JPL火星探测系统强化学习专利等35项中美专利。本套AI大模型课程由清华大学-加州理工双料博士、吴文俊人工智能奖得主鲁为民教授领衔研发。资料内容涵盖了从入门到进阶的各类视频教程和实战项目无论你是小白还是有些技术基础的技术人员这份资料都绝对能帮助你提升薪资待遇转行大模型岗位。以上全套大模型资料如何领取